공 탁 서(금전)
처리인	접수	조사	수 리	원표작성	납 입	출납부정리	통지서발송
		년월일□		년월일□		년월일□
법원 지원 공탁공무원 귀하
공 탁 번 호	년금 제 호	년 월 일 신청	법 령 조 항
공탁자	성 명		피공탁자	성 명
주 소		주 소
공탁금액
공탁원인사실
비 고(첨부서류등)
1. 공탁으로 인하여 소멸하는 질권, 전세권 또는 저당권 2. 반대급부 내용
위와 같이 공탁합니다. 주 소 공탁자 성명 □ 대리인 성명 □
위 공탁을 수리합니다. 공탁금을 년 월 일까지 ○○은행 공탁공무원의 구좌에 납입하시기 바랍니다. 동일까지 납입하지 않을 때는 이 공탁의 수리는 효력을 상실합니다. 년 월 일 법원 공탁공무원 □
(영수증) 위 공탁금이 납입되었음을 증명합니다. 년 월 일 공 탁 물 보 관 자 □
※ 대리인에 의한 공탁일 때에는 공탁자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재하고 대리인의 인을 날인합니다. (규격 16절지)

[제1-1호서식]