[양식 제4호] 〈개정 98·6·3〉

파  양  신  고  서

※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.                               년    월    일

구 분	양 부	양 모
① 양 친	본적		호 주 및관계	의		호 주 및관계	의
주소		세대주 및관계	의		세대주 및관계	의
성명	한글		본		주민등 록번호		한글		본		주민등 록번호
한자		한자
② 양 자	본 적		호주 및 관계	의
주 소		세대주및관계	의
성명	한글		본		주 민 등 록 번 호
한자
③양자의 친 생 부 모	부	성명		본적
모	성명		본적
④복적또는 부흥할가	본적		호주
⑤신 본 적
⑥부흥또는일가창립장소		일가창립원인
⑦ 수 반 입 적 자	성 명	본	생년월일	부성명	모성명	양자와의 관계
한 글	한 자
⑧기 타 사 항
⑨재판확정일자	년 월 일	법 원 명
⑩ 증 인	성 명	서명(인)	주민등록번호
주 소
성 명	서명(인)	주민등록번호
주 소
⑪ 동의자	부	서명(인)	생년월일		모	서명(인)	생년월일
후견인	서명(인)	생년월일		허가법원		허가일자	. .
⑩ 신고인	양 부	서명(인)	양모	서명(인)	전화
양 자	서명(인)	전화